Polícia descarta sabotagem em contaminação de água para hemodiálise no Hospital das Clínicas

O caso ocorreu no dia 16 de março quando mais de cem procedimentos foram cancelados

por Flávio Fogueral

A contaminação na água utilizada para procedimentos de hemodiálise no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (HCFMB), vinculado à Secretaria de Estado da Saúde, não foi motivada por sabotagem. Afirmação ocorreu na manhã desta quarta-feira, 10 de abril, pelo delegado Geraldo Franco Pires, da Delegacia sobre Investigações Gerais (DIG), responsável pelas investigações, que credita o incidente como erro de conduta de dois funcionários da unidade de saúde. 

Ao apresentar prévia do inquérito instaurado para apurar o fato, o delegado descartou a hipótese de um ato intencional na contaminação da água usada no setor por ácido peracético (substância usada para esterilização servindo também como fungicidas, viricidas, bactericidas e esporicidas). Pires também reforçou que não houve falha nos 35 equipamentos de hemodiálise existentes na unidade. O caso ocorreu no dia 16 de março quando mais de cem procedimentos foram cancelados devido à água que apresentava alta quantidade de resíduos.

“Não houve nenhum tipo de sabotagem no sistema ou na substância. O que ocorreu um problema de manipulação equivocada da substância naquele momento. A investigação formou uma linha do tempo e ao analisá-la com os funcionários com os funcionários que identificamos que participaram desta cena, entendemos que não houve intervenção de terceiros, tampouco problemas no equipamento. O Hospital das Clínicas conta com uma série de controles internos de funcionários e do equipamento que funcionaram perfeitamente, o que se descarta sabotagem”, salientou Pires.

Segundo reforçado pelo delegado, houve a identificação de dois funcionários que estavam no setor no momento da contaminação. As identidades não foram reveladas para não atrapalhar tanto a investigação policial, quanto à sindicância aberta pelo hospital, em conjunto com a Corregedoria do Estado. “Houve o que chamamos de crime culposo, ou seja,pessoas que trabalhavam no local e manipularam equivocadamente a substância. A investigação prosseguirá, pois precisamos dar uma conclusão a esta história”, explica o delegado. “Os funcionários foram identificados e será iniciada uma apuração sobre as condutas dessas duas pessoas”, completa Pires.

As investigações, que duraram quase um mês, consistiram na presença da perícia no local para a análise tanto da água e de possíveis imagens captadas pelas câmeras de segurança existentes nas dependências do setor e em todo o Hospital das Clínicas, além de laudos e depoimentos de funcionários do setor. “Na hemodiálise, no epicentro de todo o fato, não existem câmeras. Estes equipamentos estão no entorno do setor e, se alguém tivesse que entrar no local, passarei por elas. A análise das imagens não mostra nenhum suspeito entrando na seção”, explicou o delegado.

Durante a apresentação do relatório, o delegado ainda frisou que o início da crise foi devido à falta de água que ocorreu no reservatório de água esterilizada. “A gênese do problema não foi a adulteração da substância, mas sim o término da água do reservatório que proporciona todo o sistema de filtragem. Com o fim dessa água é que se gerou o problema. Até então, não era encontrada nenhuma adulteração na substância. Foi na expectativa de sanar a falta de água. Nesse tempo somente as pessoas que trabalhavam estavam no local. Afastada a hipótese de sabotagem, resta agora uma linha de investigação que é apurar a conduta equivocada de funcionários”, completou Pires.

O fato, que ocorreu em 16 de março, ocasionou o cancelamento dos mais de cem procedimentos que seriam efetuados pelo hospital. Cada paciente consome, por minuto, 500 ml de água esterilizada. O problema foi constatado por causa do líquido, que viria de um reservatório exclusivo (com capacidade para mil litros), que apresentou alta concentração de ácido peracético- usado na limpeza dos filtros e mangueiras das máquinas de hemodiálise.   

Hospital abre sindicância para apurar condutas de envolvidos

A apresentação preliminar do inquérito que apura a contaminação de água do setor de hemodiálise do Hospital das Clínicas foi acompanhada de perto pelo superintendente da unidade de saúde, André Balbi, e do chefe de gabinete do HCFMB, Dr. José Carlos Souza Trindade Filho.

Segundo o superintendente (que também é nefrologista), o caso seguirá internamente com as averiguações efetivas das condutas que ocasionaram o incidente. “Agora tem uma segunda parte, com a abertura de sindicância com o que ocorreu de fato. Serão aplicadas penalidades previstas, mas isto somente na conclusão e com a certeza. A prioridade é saber as causas”, frisou Balbi.

Devido à contaminação, Balbi reforça que o hospital reforçou os protocolos de acesso de pessoal, além dos procedimentos que antecedem as sessões de hemodiálise. “Importante frisar que hoje mudamos como passamos a ver o acidente. O que antes se suspeitava como sabotagem, a polícia descartou.  Agora, os trabalhos serão internos para dar mais segurança e também maior treinamento aos funcionários, de modo a evitar que mais situações como esta ocorram novamente”, salientou o superintendente.

“O Hospital possui meios de segurança, tanto que foi evitado um mal maior, mas temos que aprimorar estes meios. Existe todo um protocolo de atendimento e investimento que o hospital promoveu para que nenhum dos nossos duzentos pacientes tenham algum tipo de risco. Hoje existe um complexo que dificulta ao máximo alguma intercorrência”, finalizou Balbi.

Como funciona a hemodiálise

O Hospital das Clínicas de Botucatu, referência regional na assistência pelo Sistema Único de Saúde (SUS), realiza diariamente mais de cem procedimentos de hemodiálise, onde uma máquina limpa e filtra o sangue, ou seja, faz parte do trabalho que o rim doente não pode fazer.

As sessões duram em média quatro horas e cada paciente recebe um kit, que passa por processo de higienização e esterilização com o ácido e guardado para evitar proliferação de fungos e bactérias. Este procedimento é repetido continuamente. Assim, quando o paciente chega para uma nova sessão, o ácido é retirado totalmente do filtro e dutos com água tratada. Enquanto a água não ficar incolor, os equipamentos para a hemodiálise não podem ser utilizados.

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